凍結療法: ある試験が予想より悪い結果のために早期終了しました

2018年のJ Plast Reconstr Aesthet Surgに載ったオランダ・エラスムス医療センターほかの報告です。多施設・無作為化・対照・非盲検の試験二つをまとめたものです。

二つの試験がそれぞれ別の問いを尋ねました。

• 一次ケロイド — 病変内凍結療法 対 切除 + ステロイド注射
• 治療に抵抗するケロイド — 病変内凍結療法 対 切除 + 放射線治療（brachytherapy）

主要評価項目は患者・観察者瘢痕評価尺度（POSAS）で評価した瘢痕の見え方でした。副次評価項目は本人が報告した生活の質（Skindex-29、SF-36、EQ-5D-5L）、再発率、瘢痕の容積の減少でした。検定力分析は各群33人が必要だとしました。

そして結果の第一文がこの項目の中身です。

病変内凍結療法の後の予想より悪い結果のために、26人を組み入れた後に試験が早期終了しました。

残りの結果をそのまま移します。

• 一次ケロイドでは二つの治療のあいだに説得力のある差は見つかりませんでした。 ただし手術は瘢痕の見え方を改善し、凍結療法はそうではありませんでした。
• 抵抗性ケロイドでは、切除後の放射線治療が瘢痕の見え方（POSAS）と瘢痕の症状（かゆみと痛み）を有意に改善しました（それぞれp < 0.001、p < 0.001、p = 0.006）。 凍結療法はそうではありませんでした。
• どちらの治療も生活の質に明白な改善をもたらしませんでした。

結論: 病変内凍結療法は抵抗性ケロイドにおいて、ケロイド切除後の放射線治療より劣る。一次ケロイドでは病変内凍結療法がケロイドの容積を減らしたので、こうした患者や特定の場合には用いられうる。一次ケロイド群の大きさは妥当な結論を導くには小さすぎたため、一次ケロイドに対する病変内凍結療法の効果についてのさらなる研究が必要である。

読み方です。

第一に、早期終了の意味を正確に読んでください。 試験を止めたのは研究者たちが一方の結果を悪いと判断したからです。これは強い情報です。同時に弱い情報でもあります — 止まったということは計画した人数を満たせなかったという意味であり、それによって結論の精度が下がります。

第二に、著者らがその両面を書きました。 抵抗性ケロイドでは劣ると明確に書き、一次ケロイドでは群の大きさが妥当な結論を導くには小さすぎたと書きました。同じ論文のなかで一方は結論を出し、一方は出しませんでした。 このサイトはその区別をそのまま移します。

第三に、容積は減りました。 一次ケロイドで凍結療法がケロイドの容積を減らしたと著者らが書いています。ところが瘢痕の見え方（POSAS）は改善しませんでした。 このサイトが繰り返し書く区別がここでも出てきます — 測ることと見ることが分かれることがあります。 容積が減っても見た目が良くならないことがあります。

第四に、非盲検の試験です。 手術と凍結療法は隠せません。そして主要評価項目に本人評価（POSASの患者の部分） が入っています。

第五に、抄録が追跡期間を書いていません。 だから上の badge の期間の欄が空です。

第六に、この試験が比べたのは凍結療法と「何もしないこと」ではありません。 手術と比べました。ですから凍結療法が何もしないことより良いのかは、この試験が語ってくれません。

だから「根拠不足」です。 ただしこの badge がここで意味するのは、「測っていない」ではなく「測っていて止まり、止まった理由が結果だった」 です。

2016年のDermatol Surgに載ったインドJIPMERの無作為化比較試験です。

ケロイド101個をもつ60人を二群に無作為に割り付けました。1日目にケロイドをCO2レーザーまたは凍結療法で除去した後、両群ともに基線と4週間隔で3か月のあいだ病変内トリアムシノロン（ステロイド）を注射しました。 そして12か月追跡しました。

結果です。成功した治療反応（50%を超える改善）の割合を、CO2 対 凍結療法で移します。

• 厚さの減少 — 55.55% 対 70.37%
• 容積の減少 — 61.1% 対 77.8%
• 本人評価 — 75% 対 77.78%
• 観察者評価 — 61.12% 対 85.18%
• バンクーバー瘢痕尺度 — 52.78% 対 62.96%
• そして12か月目に二群の治療反応の差は統計的に有意ではありませんでした

結論: CO2レーザーと凍結療法は、病変内トリアムシノロンと併用したときケロイドに同等に効果的であった。

読み方です。

第一に、五つの値すべてが凍結療法側で高く見えます。 とくに観察者評価は61%対85%です。ところが有意ではありませんでした。 数字が一方に傾いて見えるのに統計的に分かれないことはよくあり、このサイトは目に見える傾きを結論として使いません。 60人から出た値です。

第二に、そしてこちらがより重要です — 両群ともにステロイド注射を受けました。 3か月のあいだ4週間隔で病変内トリアムシノロンを打ちました。 病変内ステロイド注射は、ケロイドについてこのサイトがすでに扱っている方法です。

ですからこの試験が示したのは「CO2レーザーを前につけることと凍結療法を前につけることのあいだに差がなかった」であり、「凍結療法がケロイドを減らす」ではありません。改善の相当な部分がステロイドの分かもしれません。

このサイトは同じ区別をピクノジェノール・N-アセチルグルコサミン・レーザー補助の薬物送達のページでも書きました。「何の上に乗せたものか」がこのサイトで繰り返される問いです。

第三に、12か月の追跡です。 このページで最も長い期間であり、ケロイドではそれが重要です — 再発がよくある問題だからです。

第四に、60人101個の病変です。 病変の数が人の数より多いです。一人の複数のケロイドをそれぞれ数えると統計が膨らむことがあります。 抄録でそれをどう扱ったのかは分かりません。

第五に、無作為割り付けはありますが、盲検についての言及が抄録にありません。 観察者評価が盲検だったのかは分かりません。作りません。

だから「中程度の根拠」です。 60人に12か月の追跡という良い条件ですが、両群ともにステロイドを受けており、盲検が不明確です。

二つの項目を並べると、この施術の位置が見えます。 手術と放射線治療に比べては劣り、CO2レーザーと並べれば引き分けました — ただしその引き分けた試験では、両方ともステロイドを打っていました。