Crioterapia: un ensayo se interrumpió antes de tiempo porque los resultados fueron peores de lo esperado

Un informe de 2018 en J Plast Reconstr Aesthet Surg del Erasmus MC y otros centros de los Países Bajos. Recoge dos ensayos multicéntricos, aleatorizados, controlados y abiertos.

Los dos ensayos plantearon preguntas distintas.

• queloides primarios: crioterapia intralesional frente a escisión + inyecciones de corticoide
• queloides resistentes al tratamiento: crioterapia intralesional frente a escisión + braquiterapia

La variable principal fue el aspecto de la cicatriz evaluado con la Escala de Evaluación de Cicatrices por el Paciente y el Observador (POSAS). Las secundarias fueron la calidad de vida informada por el paciente (Skindex-29, SF-36, EQ-5D-5L), las tasas de recurrencia y la reducción del volumen de la cicatriz. El análisis de potencia indicó que hacían falta 33 pacientes por grupo.

Y la primera frase de los resultados es el contenido de esta entrada.

El ensayo se interrumpió prematuramente tras la inclusión de 26 pacientes debido a resultados inesperadamente inferiores tras la crioterapia intralesional.

El resto de los resultados, tal cual.

• en los queloides primarios no se halló ninguna diferencia convincente entre tratamientos. Pero la cirugía mejoró el aspecto de la cicatriz y la crioterapia no.
• en los queloides resistentes, la escisión seguida de braquiterapia mejoró significativamente el aspecto (POSAS) y los síntomas (picor y dolor) (p < 0,001, p < 0,001 y p = 0,006 respectivamente). La crioterapia no.
• ninguno de los tratamientos produjo mejorías indiscutibles en la calidad de vida.

Conclusión: la crioterapia intralesional es inferior a la escisión del queloide seguida de braquiterapia en queloides resistentes. En queloides primarios la crioterapia intralesional redujo el volumen y, por tanto, puede usarse en estos pacientes y en casos concretos. El tamaño del grupo de queloides primarios fue demasiado pequeño para extraer conclusiones válidas; hace falta más investigación sobre la eficacia de la crioterapia intralesional en queloides primarios.

Cómo leerlo.

Primero, lea la interrupción temprana con precisión. El ensayo paró porque los investigadores juzgaron que los resultados de un brazo eran malos. Es información fuerte. También es información débil: parar significa que no se alcanzaron las cifras previstas, lo que baja la precisión de la conclusión.

Segundo, los autores escribieron las dos caras. Para los queloides resistentes escribieron claramente inferior; para los primarios escribieron que el tamaño del grupo era demasiado pequeño para conclusiones válidas. En un mismo artículo concluyeron sobre un brazo y se abstuvieron sobre el otro. Este sitio traslada esa distinción tal cual.

Tercero, el volumen sí bajó. En los queloides primarios los autores escribieron que la crioterapia redujo el volumen del queloide. Y sin embargo no mejoró el aspecto de la cicatriz (POSAS). La distinción a la que este sitio vuelve aparece también aquí: medir y mirar pueden separarse. El volumen puede bajar sin que se vea mejor.

Cuarto, eran ensayos abiertos. Cirugía y crioterapia no se pueden enmascarar. Y la variable principal incluye autovaloración (la parte del paciente de POSAS).

Quinto, el resumen no indica el periodo de seguimiento. Por eso la casilla de duración del badge está vacía.

Sexto, lo que este ensayo comparó no fue crioterapia contra no hacer nada. La comparó contra cirugía. Así que si la crioterapia supera a no hacer nada no es algo que este ensayo diga.

Así que queda en «evidencia insuficiente». Pero aquí ese badge significa no «no se ha medido» sino «se estaba midiendo y se paró, y la razón fue el resultado».

Un ensayo controlado aleatorizado de 2016 en Dermatol Surg, del JIPMER, India.

60 pacientes con 101 queloides se aleatorizaron en dos grupos. El día 1 los queloides se ablacionaron con láser CO2 o con crioterapia, y después los dos grupos recibieron triamcinolona intralesional al inicio y cada cuatro semanas durante tres meses. El seguimiento fue de 12 meses.

Los resultados. Tasas de respuesta terapéutica satisfactoria (más del 50% de mejoría), CO2 frente a crioterapia.

• reducción del grosor: 55,55% vs 70,37%
• reducción del volumen: 61,1% vs 77,8%
• autovaloración del paciente: 75% vs 77,78%
• valoración del observador: 61,12% vs 85,18%
• Escala de Cicatriz de Vancouver: 52,78% vs 62,96%
• y a los 12 meses la diferencia en respuesta terapéutica entre los dos grupos no fue estadísticamente significativa

Conclusión: el láser CO2 y la crioterapia, combinados con triamcinolona intralesional, resultaron igualmente eficaces en el tratamiento de queloides.

Cómo leerlo.

Primero, las cinco cifras parecen más altas del lado de la crioterapia. La valoración del observador sobre todo: 61% frente a 85%. Y aun así no fue significativo. Que las cifras se inclinen sin separarse estadísticamente es frecuente, y este sitio no convierte una inclinación visible en conclusión. Son cifras de 60 personas.

Segundo, y esto importa más: los dos brazos llevaban inyecciones de corticoide. Triamcinolona intralesional cada cuatro semanas durante tres meses. El corticoide intralesional es un método que este sitio ya cubre para queloides.

Así que lo que muestra el ensayo es «no hubo diferencia entre poner delante un láser CO2 y poner delante crioterapia», no «la crioterapia reduce los queloides». Una parte sustancial de la mejoría puede corresponder al corticoide.

Este sitio hizo la misma distinción en las páginas de picnogenol, N-acetilglucosamina y administración asistida por láser. «¿Sobre qué se añadió?» es una pregunta recurrente aquí.

Tercero, 12 meses de seguimiento. El periodo más largo de esta página, y eso importa en queloides: la recurrencia es un problema frecuente.

Cuarto, 60 personas con 101 lesiones. Hay más lesiones que personas. Contar por separado varios queloides de una misma persona puede inflar la estadística. Cómo lo manejó el resumen no se indica.

Quinto, fue aleatorizado, pero el resumen no dice nada sobre enmascaramiento. Si la valoración del observador fue ciega no se sabe. No lo inventamos.

Así que queda en «evidencia moderada». Buenas condiciones —60 personas, 12 meses— pero los dos brazos llevaban corticoide y el enmascaramiento no está claro.

Ponga las dos entradas una al lado de la otra y verá dónde está este procedimiento. Frente a la cirugía y la radioterapia salió inferior; junto al láser CO2 empató, pero en el ensayo donde empató los dos lados estaban recibiendo corticoide.