Криотерапия: одно исследование прекратили досрочно, потому что результаты оказались хуже ожидаемых

Публикация 2018 года в J Plast Reconstr Aesthet Surg из Erasmus MC и других центров Нидерландов. В ней сообщается о двух многоцентровых рандомизированных контролируемых открытых исследованиях.

Два исследования задавали разные вопросы.

• первичные келоиды — внутриочаговая криотерапия против иссечения + инъекций кортикостероида
• резистентные к лечению келоиды — внутриочаговая криотерапия против иссечения + брахитерапии

Основной показатель — вид рубца по шкале оценки рубца пациентом и наблюдателем (POSAS). Дополнительные — качество жизни по самоотчёту (Skindex-29, SF-36, EQ-5D-5L), частота рецидивов и уменьшение объёма рубца. Анализ мощности показал необходимость 33 пациентов в каждой группе.

И первая фраза раздела результатов — это и есть содержание пункта.

Исследование было досрочно прекращено после включения 26 пациентов из-за неожиданно худших исходов после внутриочаговой криотерапии.

Остальные результаты — как написано.

• при первичных келоидах убедительной разницы между методами не нашли. Но хирургия улучшила вид рубца, а криотерапия нет.
• при резистентных келоидах иссечение с последующей брахитерапией значимо улучшило вид рубца (POSAS) и симптомы (зуд и боль) (p < 0,001, p < 0,001 и p = 0,006 соответственно). Криотерапия — нет.
• ни одно из лечений не дало бесспорного улучшения качества жизни.

Вывод: внутриочаговая криотерапия уступает иссечению келоида с последующей брахитерапией при резистентных келоидах. При первичных келоидах внутриочаговая криотерапия уменьшала объём келоида и потому может применяться у таких пациентов и в отдельных случаях. Размер группы первичных келоидов был слишком мал для обоснованных выводов; необходимы дальнейшие исследования эффективности внутриочаговой криотерапии при первичных келоидах.

Как это читать.

Первое: прочтите досрочное прекращение точно. Исследование остановили потому, что исследователи сочли исходы в одной из групп плохими. Это сильная информация. И одновременно слабая — остановка означает, что запланированное число участников не набрали, а значит точность вывода ниже.

Второе: авторы написали обе стороны этого. По резистентным келоидам они прямо написали уступает, а по первичным — что размер группы был слишком мал для обоснованных выводов. В одной статье по одной группе вывод сделан, по другой — нет. Сайт переносит это различение как есть.

Третье: объём всё же уменьшился. По первичным келоидам авторы написали, что криотерапия уменьшала объём келоида. И при этом вид рубца (POSAS) она не улучшила. Различение, к которому сайт возвращается, проявляется и здесь: измеренное и увиденное могут расходиться. Объём уменьшился, а выглядеть лучше не стало.

Четвёртое: исследования открытые. Хирургию и криотерапию скрыть нельзя. А в основной показатель входит самооценка (пациентская часть POSAS).

Пятое: реферат не указывает срок наблюдения. Поэтому поле срока в значке выше пустое.

Шестое: это исследование сравнивало криотерапию не с «ничего не делать». Оно сравнивало её с хирургией. Поэтому лучше ли криотерапия, чем ничего, оно не говорит.

Поэтому стоит «доказательств недостаточно». Но здесь этот значок означает не «не измеряли», а «измеряли и остановились, и причиной был результат».

Рандомизированное контролируемое исследование 2016 года в Dermatol Surg из JIPMER, Индия.

60 пациентов с 101 келоидом рандомизировали в две группы. В первый день келоиды удаляли либо CO2-лазером, либо криотерапией, а затем обе группы получали внутриочаговый триамцинолон на старте и далее с интервалом четыре недели в течение трёх месяцев. Наблюдали 12 месяцев.

Результаты. Частота успешного терапевтического ответа (улучшение более 50%), CO2 против криотерапии.

• уменьшение толщины — 55,55% против 70,37%
• уменьшение объёма — 61,1% против 77,8%
• самооценка пациента — 75% против 77,78%
• оценка наблюдателя — 61,12% против 85,18%
• Ванкуверская шкала рубца — 52,78% против 62,96%
• и к 12 месяцам различие в терапевтическом ответе между группами не было статистически значимым

Вывод: и CO2-лазер, и криотерапия в сочетании с внутриочаговым триамцинолоном оказались равно действенными при лечении келоидов.

Как это читать.

Первое: все пять цифр выглядят выше на стороне криотерапии. Особенно оценка наблюдателя: 61% против 85%. И всё же значимости не было. Когда цифры склоняются в одну сторону, но статистически не расходятся, это обычное дело, и сайт не превращает видимый наклон в вывод. Это цифры от 60 человек.

Второе, и это важнее: обе группы получали инъекции стероида. Внутриочаговый триамцинолон с интервалом четыре недели в течение трёх месяцев. Внутриочаговый кортикостероид — метод, который сайт по келоидам уже разбирает.

Поэтому исследование показало, что «разницы между тем, поставить впереди CO2-лазер или криотерапию, не было», а не что «криотерапия уменьшает келоиды». Существенная часть улучшения может принадлежать стероиду.

То же различение сайт провёл на страницах пикногенола, N-ацетилглюкозамина и лазерной доставки препаратов. «Поверх чего это добавлено» — повторяющийся вопрос здесь.

Третье: 12 месяцев наблюдения. Самый долгий срок на этой странице, и для келоидов это важно — рецидив у них частая проблема.

Четвёртое: 60 человек и 101 очаг. Очагов больше, чем людей. Если считать несколько келоидов одного человека по отдельности, статистика может раздуться. Как с этим обошлись, в реферате не сказано.

Пятое: рандомизация была, но об ослеплении в реферате ничего нет. Была ли оценка наблюдателя ослеплённой, неизвестно. Мы не выдумываем.

Поэтому это «умеренные данные». Условия хорошие — 60 человек, 12 месяцев, — но обе группы получали стероид, и с ослеплением неясно.

Поставьте два пункта рядом — и увидите место этой процедуры. Против хирургии и лучевой терапии она оказалась хуже; рядом с CO2-лазером — вровень, но в том исследовании, где вровень, обе стороны получали стероид.