LED-фототерапия: 71 рандомизированное исследование, а вывод Кокрейна — «клинически значимых эффектов не показано»

Кокрейновский обзор 2018 года. Поиск вёлся в специализированном кожном регистре Кокрейн, CENTRAL, MEDLINE, Embase, LILACS и ISI Web of Science, включая серую литературу (по сентябрь 2015 года). Качество доказательств оценивалось по GRADE.

Включено 71 рандомизированное контролируемое исследование, 4 211 участников.

Первое число, на которое надо смотреть, — не 71 и не 4 211.

Медианный размер выборки — 31 человек.

Значит, в половине из 71 исследования участвовал 31 человек или меньше. Сумма в 4 211 выглядит большой, но это 71 очень маленькое исследование, сложенное вместе. Та же беда, о которой мы писали на странице цистеамина: много малых исследований — не то же, что несколько крупных.

И результаты.

• Фотодинамическая терапия с 20% ALA (активация синим светом) против основы плюс синий свет: почти или совсем никакой разницы в эффективности по самооценке участников (266 человек, низкое качество доказательств)
• Фотодинамическая терапия с MAL (активация красным светом) против плацебо-крема с красным светом: при объединении трёх исследований — сопоставимый эффект по изменению числа высыпаний (360 человек, умеренное качество)
• Жёлтый свет против плацебо или отсутствия лечения, инфракрасное излучение против отсутствия лечения, суспензия микрочастиц золота против основы и клиндамицин/бензоилпероксид плюс лазер на красителе против клиндамицина/бензоилпероксида отдельно — ни один не показал клинически значимых эффектов

Одно исследование сравнения концентраций (180 человек) всё же выявило, что 20% ALA не эффективнее 15%, но лучше, чем 10% и 5%.

Сообщения о нежелательных явлениях были неполными. Рубцевание указано как отсутствующее, а пузыри — только в исследованиях интенсивного импульсного света, инфракрасного излучения и фотодинамической терапии. Качество доказательств там очень низкое.

Вывод авторов: нужны тщательно спланированные исследования со стандартизованными показателями исходов и с обычными методами лечения акне в качестве контроля.

Перечитайте последнюю оговорку. «Обычные методы лечения акне в качестве контроля» означает, что проведённые до сих пор исследования не сопоставлялись с лечением, эффективность которого уже установлена. На сайте есть страницы бензоилпероксида и адапалена, и доказательная база там куда твёрже.

Закрыть страницу после предыдущего пункта — значит увидеть половину. Среди этой 71 работы есть хорошо спланированное исследование с положительным результатом.

Исследование 2013 года в Сеуле. Тридцать пять пациентов с лёгким и среднетяжёлым акне были случайным образом распределены в две группы.

• Лечение: бытовой LED-прибор, дававший синий свет 420 нм и красный 660 нм на лоб и щёки, дважды в день по 2,5 минуты, четыре недели
• Контроль: имитирующий прибор (sham)

Важен именно имитирующий контроль. В слое процедур этого сайта исследования с инертным контролем — это пока IPL, PRP и дезоксихолевая кислота. Имитация сохраняет ощущение работы с прибором и убирает только свет.

На заключительном визите через 12 недель:

• Воспалительные элементы — на 77% меньше
• Невоспалительные — на 54% меньше
• В контрольной группе значимых изменений не наблюдалось
• Тяжёлых нежелательных реакций не зарегистрировано

77% — большое число, и неподвижность контрольной группы это подкрепляет.

Но к тому, как читать реферат, надо приложить одну оговорку.

Реферат сообщает изменения внутри каждой группы: в группе лечения значимое снижение, в контрольной значимых изменений нет. Статистики, прямо сравнивающей две группы между собой, в реферате нет.

Это не одно и то же. «A значимо изменилось, а B нет» автоматически не означает «A значимо лучше B». Статистики указывают на это различие постоянно, и сильнее всего оно бьёт в малых исследованиях вроде выборки из 35 человек.

А это 35 человек — ровно на уровне медианы в 31, о которой шла речь выше.

Отсюда уровень «ранние доказательства». Дизайн хорош, размер мал, а межгрупповое сравнение по реферату не проверить.

Гистология из того же исследования 2013 года. Не новое исследование.

В группе лечения наблюдалось:

• Снижение выработки кожного сала
• Ослабление инфильтрации воспалительными клетками
• Уменьшение размера сальной железы
• Снижение интенсивности иммуноокрашивания на интерлейкин-8, интерлейкин-1α, матриксную металлопротеиназу-9, толл-подобный рецептор-2, ядерный фактор κB, рецептор инсулиноподобного фактора роста-1 и белок, связывающий стерол-регуляторный элемент-1
• Экспрессия мРНК SREBP-1c также снизилась

Формулировка авторов: экспериментальные результаты хорошо согласовались с клиническими.

Почему биопсия ценна в этом слое. В отличие от оценок по фотографиям и самооценок, гистология смотрит, что действительно изменилось внутри кожи. Ожиданиям и освещению тут почти нет места.

Особенно значимо уменьшение размера сальной железы. Выработка кожного сала — одна из отправных точек акне, и это пересекается с точкой приложения таких препаратов, как адапален и бензоилпероксид.

Остаются две оговорки.

В реферате не сказано, скольким участникам делали биопсию. Явно не всем 35: биопсия — это иссечение участка кожи, и в исследованиях её делают лишь части участников. Читать приходится, не зная, сколько человек эти данные представляют.

И сдвиг нескольких молекулярных маркеров сам по себе не есть клиническая польза. То же различие мы проводили на страницах экзосом и PLLA. Что изменилось в ткани и что видно в зеркале — разные вопросы.

Этот пункт подкрепляет предыдущий, но не заменяет его.