PRP: ослеплённые оценщики разницы не нашли, а сами участники нашли

Рандомизированное исследование с разделением лица, опубликованное в JAMA Dermatology в 2018 году. Дизайн стоит изложить подробно.

• 27 участников включено, 19 проанализировано, с фотостарением кожи
• В одну щёку — 3 мл PRP внутрикожно
• В другую — стерильный физиологический раствор
• И участники, и оценщики не знали, где что

Сравнение двух половин одного лица автоматически уравнивает возраст, состояние кожи и образ жизни. А контролем был не другой продукт с действующими веществами, а физраствор, который не делает ничего.

Ослеплённые дерматологи оценивали четыре параметра — мелкие морщины, неравномерную пигментацию, шероховатость и тусклость — через две недели, три месяца и шесть месяцев.

Результат: значимой разницы не было ни по одному из четырёх параметров, ни в одной из трёх точек.

Как это читать.

Девятнадцать — малое число. Реально существующая небольшая разница могла быть упущена (ошибка второго рода). Так что исследование не доказало, что «PRP не работает».

Но одно оно показывает. На других страницах процедур вы не раз читали, что «продукт A и продукт B улучшили показатели одинаково». При таком дизайне невозможно понять, обе ли стороны улучшились из-за лечения или из-за того, что вошла игла и прошло время. Здесь игла вошла одинаково с обеих сторон, а тромбоциты были только в одной. И разницы не оказалось.

Стоит отметить и это: включено 27, проанализировано 19. Куда делись остальные восемь — важно при чтении результата.

Это второй результат того же исследования. Не новое исследование — те же 19 человек, те же лица.

На шестом месяце участники оценили сторону с PRP как значимо более улучшившуюся.

Ослеплённые врачи разницы не нашли, а сами люди — нашли. Одно и то же лицо, те же две щеки.

Именно поэтому на этом сайте конечная точка указывается отдельно. На значке предыдущего пункта написано «оценка ослеплённых экспертов», здесь — «самооценка». Одно исследование, одни и те же люди, противоположные выводы.

Кому верить? Мы не говорим, что одна из сторон лжёт. Но прямо говорим, что две конечные точки измеряют разное.

• Оценка ослеплённого эксперта измеряет изменение, различимое на фотографии.
• Самооценка измеряет то, что человек воспринимает. Сюда входят, помимо кожи, ожидание, память и освещение в тот день.

Важно, что участники тоже были ослеплены. Это снимает простое объяснение «дорогая сторона выглядит лучше»: они не знали, где PRP.

Остаются два объяснения: либо есть реальное изменение, которое глаз врача не улавливает, а человек чувствует, либо за полгода сравнения собственных двух щёк человек склонен остановиться на одной стороне. Это исследование их не разделяет.

Записываем как результат, заставляющий задуматься, из чего на самом деле складывается удовлетворённость эстетической процедурой.

Систематических обзоров по PRP два, и оба благосклоннее предыдущего исследования.

Обзор 2020 года искал в Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE и Scopus с момента основания баз до марта 2019 года проспективные исследования и серии случаев с десятью и более пациентами. Осталось 24 исследования, из них восемь рандомизированных контролируемых, суммарно 480 пациентов, получивших PRP.

Вывод: по глобальной оценке врача монотерапия PRP в инъекциях давала по меньшей мере временное умеренное улучшение вида, текстуры и линий кожи лица. Периорбитальные мелкие морщины и пигментация также могут получать пользу. Авторы выбрали формулировки «по меньшей мере временно» и «умеренное».

Обзор и метаанализ 2021 года ограничился периорбитальной зоной, собрал девятнадцать исследований и провёл метаанализ удовлетворённости пациентов по рандомизированным испытаниям. Авторы называют его первым метаанализом периорбитального PRP, выполненным по PRISMA.

Теперь поставим это рядом с предыдущим пунктом.

Обзоры благосклоннее из-за характера собранных в них исследований. Шестнадцать из 24 не были рандомизированными, и даже среди восьми рандомизированных инертный контроль вроде физраствора встречается редко. Если сравнивать «до и после» без контроля, то и ход времени, и ожидание, и даже время года записываются в заслугу процедуре.

Обратите внимание и на то, что метаанализ 2021 года объединял конечную точку «удовлетворённость пациента» — ту самую, которая в предыдущем пункте указала в сторону, противоположную оценкам ослеплённых экспертов.

Поэтому пункт отнесён к «умеренным доказательствам». Данных по людям немало, но результаты расходятся, и расходятся не случайно, а систематически — по дизайну и по конечной точке. Много доказательств и согласованные доказательства — не одно и то же.

Процедура одна, а ответы на лице и на коже головы разные. Поэтому этот пункт стоит отдельно.

Исследование 2016 года (Dermatol Surg) — рандомизированное, с контролем плацебо, двойное слепое, по схеме «половина головы», у 25 человек с андрогенной алопецией. PRP вводили в одну половину головы, плацебо — в другую, три раза с интервалом в месяц.

Через шесть месяцев после первой процедуры:

• волосы в фазе анагена и телогена, плотность волос и плотность терминальных волос значимо изменились относительно исходного (p < 0,05)
• плотность волос была выше и по сравнению с контрольной стороной (p < 0,05)

Исследование 2021 года (J Cosmet Dermatol) — рандомизированное, с контролем плацебо, двойное слепое, той же схемы, в Южном медицинском университете в Китае, с 52 участниками с андрогенной алопецией. К шестому месяцу среднее число волос, плотность, диаметр и доля волос в анагене были значимо лучше, чем на контрольной стороне.

Почему на лице ничего, а на коже головы — да?

Мы не станем писать, что знаем ответ. Но одно место, где дизайны расходятся, видно отчётливо.

• Конечной точкой в исследовании на лице была оценка, которую ослеплённые врачи ставили по фотографиям: мелкие морщины, пигментация, шероховатость, тусклость.
• Конечной точкой в исследованиях на коже головы был подсчёт: число волос на см² и их толщина.

Различие, к которому этот сайт возвращается снова и снова, проступает здесь в чистом виде. То, что можно сосчитать, ловит и малую разницу; оценка на глаз — нет. Отсутствовала ли на лице та разница, что видна на коже головы, или была, но осталась неизмеренной, — эти две пары исследований не решают.

Почему мы не поставили «сильные доказательства».

По правилу как оно написано, условия выполнены: два рандомизированных контролируемых исследования, конечная точка не самооценка, платил не производитель. Мы всё равно оставили ниже.

• 25 человек и 52. За той же отметкой у миноксидила стояли исследования на 352 и 381 человека.
• Оба по схеме «половина головы». Вводили то, что вышло из тромбоцитов, поэтому нельзя ручаться, что другая сторона осталась нетронутой. Если не осталась, разрыв между сторонами выходит меньше настоящего — здесь это против PRP, но дизайн всё равно не чистый.
• И главное: одно слово «PRP» в разных работах означает разное. Ни концентрация тромбоцитов, ни режим центрифугирования, ни способ активации не стандартизованы.

Иногда правило пропустило бы, а мы всё равно оставляем ниже. Это одно из таких мест.