Дезоксихолевая кислота: самая толстая доказательная база среди всех процедур на сайте — и всё же не «сильная»

Оба — рандомизированные двойные слепые плацебо-контролируемые исследования 3-й фазы у взрослых с умеренным или выраженным подподбородочным жиром, недовольных им.

Копервичные конечные точки в обоих одинаковы: составной ответ — улучшение минимум на одну ступень (или минимум на две) одновременно по шкале врача и по шкале пациента. Оценка — через 12 недель после последней процедуры.

Слово «составной» здесь принципиально. Ответ не засчитывался, если улучшение видел только врач, и не засчитывался, если его отмечал только участник. Улучшиться должны были оба. Если вспомнить, что на странице PRP врачи и участники внутри одного исследования пришли к противоположным выводам, видно, насколько это требовательное условие.

REFINE-1 (256 на дезоксихолевой кислоте, 250 на плацебо):

• Минимум одна ступень, составной: 70,0% против 18,6% (P < ,001)
• Минимум две ступени, составной: 13,4% против 0% (P < ,001)

REFINE-2 (по 258 в группе):

• Минимум одна ступень, составной: 66,5% против 22,2% (отношение рисков Мантеля–Хензеля 2,98; 95% ДИ 2,31–3,85)
• Минимум две ступени, составной: 18,6% против 3,0% (отношение рисков 6,27; 95% ДИ 2,91–13,52)
• В обоих случаях P < ,001

Два отдельных исследования дали почти одинаковые цифры. 70,0% и 66,5%; 18,6% и 22,2%. Такое совпадение трудно объяснить случайностью.

Теперь о том, что нужно читать внимательно.

Первое: группы плацебо тоже улучшились — 18,6% и 22,2%. Каждый пятый из тех, кому вводили нечто инертное, попал под составное определение «улучшился на ступень». Ни одна цифра не показывает лучше, чем эта, почему исследования без контроля опасны.

Второе: почти всё — одна ступень. Ответ на две и более ступени составил 13,4% и 18,6%. Восемь из десяти пролеченных улучшились на одну ступень или даже меньше. «Улучшение у семидесяти процентов» и «линия челюсти изменилась до неузнаваемости» — разные утверждения.

Третье: нужно несколько сеансов. В REFINE-1 улучшения на одну ступень по шкале врача достигли 55% после двух процедур и 75% после четырёх.

Так почему это не «сильные доказательства»?

Правило сайта: доказательная база, целиком опирающаяся на исследования, оплаченные производителем, не получает верхний значок. REFINE-1 и REFINE-2 провела компания-разработчик препарата (Kythera Biopharmaceuticals), её сотрудники есть в списках авторов.

Правило не выражает подозрений к результатам. Дизайны превосходны, цифры согласуются. Но мы решили, что высший значок сайта ставится тогда, когда тот же результат пришёл и оттуда, где нет заинтересованности. Применять правило без исключений — и есть смысл того, чтобы оно было.

Этот пункт и отличает страницу от остальных в слое.

В REFINE-1 объём подподбородочной области измеряли напрямую с помощью МРТ.

• Доля ответивших по МРТ: 46,3% на дезоксихолевой кислоте против 5,3% на плацебо (P < ,001)
• Разница более чем восьмикратная

Почему это важно.

На большинстве страниц процедур конечной точкой служит оценка по фотографии или самооценка. И то и другое проходит через человеческий глаз и память. На странице PRP ослеплённые врачи и участники внутри одного исследования пришли к противоположным выводам.

МРТ этот канал минует. Объём жира не меняется от ожиданий, освещения или настроения в этот день.

И результат МРТ указал в ту же сторону, что и человеческая оценка из предыдущего пункта. Когда две конечные точки разной природы показывают на одно и то же место, результат заслуживает куда большего доверия, чем каждая из них по отдельности.

Но посмотрите и на разрыв в цифрах. По человеческой оценке ответили 70,0%, по МРТ — 46,3%. Те же люди, то же исследование.

На вопрос, что тут «настоящее», простого ответа нет. Всё зависит от того, где задан порог ответа по МРТ; к тому же небольшое уменьшение объёма, меняющее тень вдоль линии челюсти, глазу может показаться более значительным.

Записать можно следующее: примерно две трети улучшения, которое видели люди, подтвердились и на снимках.

Самый плохо отвеченный вопрос эстетической медицины — «как долго держится». Почти на каждой странице процедур этого сайта мы писали «не установлено».

Для дезоксихолевой кислоты есть отчёт о наблюдении за участниками 3-й фазы на срок до трёх лет.

Суть отчёта в том, что улучшение подподбородочного контура сохранялось до трёх лет.

Оговорки к этому результату весомы.

В период наблюдения контрольной группы нет. Держать группу плацебо на плацебо три года невозможно. Поэтому данные показывают лишь, что произошло с теми, кого лечили, и не сравнивают это с тем, что было бы, если бы не лечили.

Кто за три года изменил вес, кто сделал другие процедуры и кто предпочёл остаться в исследовании до конца — всё это входит в результат. То, что люди с хорошим исходом охотнее остаются в наблюдении, — хорошо известное смещение.

Поэтому пункт отнесён к «ранним доказательствам», а контроль помечен как «нет». Читать его с тем же весом, что и два предыдущих, нельзя.

И всё же для этого слоя это редкие данные. Сам факт существования трёхлетнего наблюдения — условие, которого у большинства процедур нет.