PRP: los evaluadores enmascarados no vieron diferencia; los participantes sí

Un ensayo aleatorizado de media cara publicado en JAMA Dermatology en 2018. Merece la pena detallar el diseño.

• 27 participantes reclutados, 19 analizados, con fotoenvejecimiento
• 3 mL de PRP inyectados por vía intradérmica en una mejilla
• Suero salino fisiológico estéril en la otra
• Tanto los participantes como los evaluadores estaban ciegos respecto a qué lado era cuál

Comparar las dos mitades de una misma cara controla automáticamente la edad, el estado de la piel y los hábitos. Y el comparador no era otro producto con principios activos, sino suero salino, que no hace nada.

Dermatólogos ciegos puntuaron cuatro aspectos — líneas finas, hiperpigmentación moteada, rugosidad y tono apagado — a las dos semanas, a los tres meses y a los seis meses.

El resultado: ninguna diferencia significativa, en las cuatro medidas, en los tres momentos.

Cómo leerlo.

Diecinueve es un número pequeño. Podría habérsele escapado una diferencia real pequeña (error de tipo II). Así que el ensayo no demostró que «el PRP no funciona».

Pero sí muestra una cosa. En las otras páginas de procedimientos habrá leído, una y otra vez, que «el producto A y el producto B mejoraron por igual». Con ese diseño no se puede saber si ambos lados mejoraron por el tratamiento o porque entró una aguja y pasó el tiempo. Aquí la aguja entró igual en los dos lados, y solo uno llevaba plaquetas. Y no hubo diferencia.

Conviene anotar también: 27 reclutados, 19 analizados. Adónde fueron los otros ocho importa al leer el resultado.

Este es el segundo resultado del mismo ensayo. No es un estudio nuevo: las mismas 19 personas, las mismas caras.

A los seis meses, los participantes puntuaron el lado inyectado con PRP como significativamente más mejorado.

Los médicos ciegos no vieron diferencia; las personas sí. La misma cara, las mismas dos mejillas.

Por eso este sitio señala el criterio de valoración por separado. La insignia del punto anterior dice «puntuado por evaluadores ciegos»; la de este dice «autorreportado». Mismo ensayo, mismas personas, conclusiones opuestas.

¿A cuál creer? No decimos que ninguno sea falso. Pero sí decimos con claridad que los dos criterios miden cosas distintas.

• La puntuación de un evaluador ciego mide el cambio que se distingue en una fotografía.
• La autoevaluación mide lo que la persona percibe. Ahí entran, junto con la piel, la expectativa, la memoria y la luz de ese día.

Que los participantes también estuvieran enmascarados importa: descarta la explicación simple de que «el lado caro se ve mejor». No sabían cuál era el PRP.

Quedan dos explicaciones: o hay un cambio real que el ojo del médico no capta y la persona sí, o al comparar durante seis meses las propias dos mejillas uno tiende a decantarse por un lado. Este ensayo no puede separarlas.

Lo anotamos como un resultado que hace pensar de qué está hecha realmente la satisfacción con un procedimiento estético.

Hay dos revisiones sistemáticas de PRP, y ambas son más favorables que el ensayo anterior.

La revisión de 2020 buscó en la Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE y Scopus desde el inicio hasta marzo de 2019 ensayos prospectivos y series de casos con diez o más pacientes. Quedaron 24 estudios, ocho de ellos ensayos controlados aleatorizados, con 480 pacientes que recibieron PRP.

La conclusión: según la evaluación global del médico, la monoterapia con PRP inyectado producía una mejora modesta, al menos temporal, del aspecto, la textura y las líneas de la piel facial. Las líneas finas periorbitarias y la pigmentación también podrían beneficiarse. Los autores eligieron las palabras «al menos temporalmente» y «modesta».

La revisión y metaanálisis de 2021 se ciñó al área periorbitaria, reunió diecinueve estudios y metaanalizó la satisfacción del paciente en los ensayos aleatorizados. Los autores lo describen como el primer metaanálisis conforme a PRISMA sobre PRP periorbitario.

Pongámoslo ahora junto al punto anterior.

Las revisiones son más favorables por el carácter de los estudios que reunieron. Dieciséis de los 24 no eran aleatorizados, y aun entre los ocho aleatorizados los comparadores inertes como el suero salino son raros. Si se compara antes y después sin control, el paso del tiempo, la expectativa e incluso la estación acaban atribuidos al procedimiento.

Fíjese además en que el criterio que agrupó el metaanálisis de 2021 fue la satisfacción del paciente — justo el criterio que, en el punto anterior, apuntaba en dirección contraria a los evaluadores ciegos.

Por eso este punto queda en «evidencia moderada». Hay bastante evidencia en humanos, pero los resultados están divididos, y no divididos al azar: se dividen sistemáticamente según el diseño y el criterio de valoración. Mucha evidencia no equivale a evidencia que coincida.

El mismo procedimiento, y respuestas distintas en la cara y en el cuero cabelludo. Por eso este apartado va aparte.

El ensayo de 2016 (Dermatol Surg) fue aleatorizado, controlado con placebo y doble ciego, de media cabeza, en 25 personas con alopecia androgénica. El PRP se inyectó en una mitad de la cabeza y el placebo en la otra, tres veces, con un mes de separación.

Seis meses después de la primera sesión:

• el pelo en anagen, en telogen, la densidad capilar y la densidad de pelo terminal cambiaron de forma significativa frente al inicio (p < 0,05)
• la densidad capilar fue además mayor en el lado del PRP que en el lado control (p < 0,05)

El ensayo de 2021 (J Cosmet Dermatol) fue un estudio de media cabeza aleatorizado, controlado con placebo y doble ciego en la Universidad Médica del Sur, en China, con 52 personas con alopecia androgénica. A los seis meses, el recuento medio de pelo, la densidad, el diámetro y la proporción de pelo en anagen fueron significativamente mejores que en el lado control.

¿Por qué nada en la cara y algo en el cuero cabelludo?

No vamos a escribir que lo sabemos. Pero hay un punto donde los diseños se separan que se ve con claridad.

• La variable del ensayo facial era una puntuación dada por médicos cegados mirando fotografías: líneas finas, pigmentación, aspereza, apagamiento.
• La variable de los ensayos del cuero cabelludo era un recuento: pelos por cm² y su grosor.

La distinción a la que este sitio vuelve una y otra vez aparece aquí intacta. Lo que se puede contar registra diferencias pequeñas; una puntuación dada a ojo, no. Si la diferencia vista en el cuero cabelludo faltaba en la cara, o estaba y no se midió, estos dos pares de ensayos no lo resuelven.

Por qué no le pusimos «evidencia fuerte».

Por la regla tal cual, las condiciones se cumplen: dos ensayos controlados aleatorizados, una variable que no es la autovaloración, ningún fabricante pagando. Aun así lo mantuvimos abajo.

• 25 personas y 52. Los ensayos detrás de esa misma etiqueta en minoxidil tenían 352 y 381.
• Los dos son de media cabeza. Lo inyectado sale de las plaquetas, así que no hay garantía de que el otro lado quedara intacto. Si no quedó, la distancia entre los lados sale menor de lo que es —aquí en contra del PRP—, pero el diseño sigue sin estar limpio.
• Sobre todo, la palabra «PRP» señala cosas distintas en estudios distintos. Ni la concentración de plaquetas, ni las condiciones de centrifugado, ni el método de activación están estandarizados.

A veces la regla dejaría pasar algo y aun así lo mantenemos abajo. Este es uno de esos sitios.